Adres:

ul. Karola Miarki 14, 46-082 Kup

Ankieta kwalifikacyjna i formularz zgłoszeniowy

Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Płeć:
Wiek:
Wykształcenie:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Numer budynku:
Numer lokalu:
Telefon kontaktowy i adres e-mail:
Ankieta - Kwestionariusz oceny funkcjonalnej pacjenta po COVID-10 (skala PCFS)
(Wynik pomiędzy 1-4 kwalifikuje do uczestnictwa w projekcie)
W jakim stopniu przebycie COVID-19 wpływa na Pani/Pana codzienne życie – należy wybrać wyłącznie jedną z poniższych odpowiedzi, najbardziej odpowiadającą stanowi zdrowia.
1. Oświadczam, że w dniu w którym dokonałem/am zgłoszenia do projektu miałem/am ukończone 18 lat.
2. Oświadczam, że jestem mieszkańcem województwa opolskiego.
3. Oświadczam, że odczuwam skutki wskazujące na powikłania po przebytym COVID-19.
4. Oświadczam, że wyrażam świadomą zgodę na udział w projekcie.
5. Oświadczam, że nie jest obecnie uczestnikiem innego Programu o podobnym charakterze finansowanym ze źródeł publicznych.
6. Oświadczam, że będę aktywnie współpracował/a w celu poprawy stanu swojego zdrowia.
7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby realizacji projektu oraz zapoznałem/am się i akceptuję poniższą klauzulę informacyjną.

Mój status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
Miejsce pracy:
Wykonywany zawód:
STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
Jestem osobą należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia:
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań:
Jestem osobą z niepełnosprawnościami:
Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
Oświadczam, że wszystkie dane wykazane w formularzu są zgodne ze stanem rzeczywistym. W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Rehabilitacja osób z deficytami zdrowotnymi wywołanymi przez COVID-19 w województwie opolskim – projekt pilotażowy” realizowanego w ramach RPO WO 2014-2020 wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby projektu.