Ankieta kwalifikacyjna i formularz zgłoszeniowy
OPOLSKA REHABILITACJA POCOVIDOWA zdrowe opolskie Jeśli jesteś zainteresowany uczestnictwem w projekcie wypełnij poniższą ankietę i wyślij ją do nas na adres: ankietacovid@szpital-kup.eu . Nasi specjaliści skontaktują się z Tobą w ciągu kilku dni i ustalimy wspólnie dalszy plan diagnostyki i rehabilitacji.
Rehabilitacja osób z deficytami zdrowotnymi wywołanymi przez COVID-19
w województwie opolskim – projekt pilotażowy
W jakim stopniu przebycie COVID-19 wpływa na Pani/Pana codzienne życie?
(należy wybrać wyłącznie jedną z poniższych odpowiedzi, najbardziej odpowiadającą stanowi zdrowia)
Pozostajemy do Państwa dyspozycji pod numerami telefonów:
77 42 74 784
77 42 74 785
77 42 74 786
W związku z wstrzymaniem rekrutacji do projektu z wyjątkiem rehabilitacji w warunkach domowych ankieta w formie elektronicznej została wyłączona. Jeśli jesteś zainteresowany rehabilitacją domową skontaktuj się z nami telefonicznie lub mailowo. Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Płeć:
Kobieta
Mężczyzna
Wiek:
Wykształcenie:
Województwo:
opolskie
Powiat:
brzeski
głubczycki
kędzierzyńsko-kozielski
kluczborski
krapkowicki
namysłowski
nyski
oleski
Opole
opolski
prudnicki
strzelecki
Gmina:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Numer budynku:
Numer lokalu:
Telefon kontaktowy i adres e-mail:
Ankieta - Kwestionariusz oceny funkcjonalnej pacjenta po COVID-10 (skala PCFS)
(Wynik pomiędzy 1-4 kwalifikuje do uczestnictwa w projekcie)
W jakim stopniu przebycie COVID-19 wpływa na Pani/Pana codzienne życie – należy wybrać wyłącznie jedną z poniższych odpowiedzi, najbardziej odpowiadającą stanowi zdrowia.
1. Oświadczam, że w dniu w którym dokonałem/am zgłoszenia do projektu miałem/am ukończone 18 lat. Mój status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
Miejsce pracy:
Wykonywany zawód:
STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Jestem osobą należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia:
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań:
Jestem osobą z niepełnosprawnościami:
Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
Oświadczam, że wszystkie dane wykazane w formularzu są zgodne ze stanem rzeczywistym. W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Rehabilitacja osób z deficytami zdrowotnymi wywołanymi przez COVID-19 w województwie opolskim – projekt pilotażowy” realizowanego w ramach RPO WO 2014-2020 wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby projektu.
