Imię: Nazwisko: PESEL: Płeć: Kobieta Mężczyzna Wiek: Wykształcenie: Niższe niż podstawowe Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Policealne Wyższe Województwo: opolskie Powiat: brzeski głubczycki kędzierzyńsko-kozielski kluczborski krapkowicki namysłowski nyski oleski Opole opolski prudnicki strzelecki Gmina: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Telefon kontaktowy i adres e-mail: Ankieta - Kwestionariusz oceny funkcjonalnej pacjenta po COVID-10 (skala PCFS) (Wynik pomiędzy 1-4 kwalifikuje do uczestnictwa w projekcie) W jakim stopniu przebycie COVID-19 wpływa na Pani/Pana codzienne życie – należy wybrać wyłącznie jedną z poniższych odpowiedzi, najbardziej odpowiadającą stanowi zdrowia. 0 - Nie odczuwam żadnych ograniczeń w życiu codziennym ani objawów takich, jak duszność, zmęczenie, osłabienie mięśni, dolegliwości bólowe, zaburzenia pamięci, stany depresyjne lub niepokój. 1 - Mogę wykonywać wszystkie moje zwykłe obowiązki, lecz nadal odczuwam objawy takie, jak duszność, zmęczenie, osłabienie mięśni, dolegliwości bólowe, zaburzenia pamięci, stany depresyjne lub niepokój. 2 - Mam ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu, muszę czasem rezygnować lub minimalizować ilość codziennych aktywności i obowiązków albo poświęcam na nie więcej czasu. Nadal odczuwam obawy takie, jak duszność, zmęczenie, osłabienie mięśni, dolegliwości bólowe, zaburzenia pamięci, stany depresyjne lub niepokój. Jednakże, nie potrzebuję pomocy innych osób w codziennym funkcjonowaniu. 3 - Mam ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu, nie jestem w stanie wykonywać moich zwykłych codziennych aktywności i obowiązków z powodu odczuwania objawów takich , jak duszność, zmęczenie, osłabienie mięśni, dolegliwości bólowe, zaburzenia pamięci, stany depresyjne lub niepokój. Jednakże, jestem w stanie zadbać o siebie bez pomocy innych osób. 4 - Mam ograniczenia w życiu codziennym, nie jestem w stanie zadbać o siebie bez pomocy innych osób i jestem zależny od opieki innych z powodu odczuwania objawów takich, jak duszność, zmęczenie, osłabienie mięśni, dolegliwości bólowe, zaburzenia pamięci, stany depresyjne lub niepokój. 1. Oświadczam, że w dniu w którym dokonałem/am zgłoszenia do projektu miałem/am ukończone 18 lat.2. Oświadczam, że jestem mieszkańcem województwa opolskiego.3. Oświadczam, że odczuwam skutki wskazujące na powikłania po przebytym COVID-19.4. Oświadczam, że wyrażam świadomą zgodę na udział w projekcie.5. Oświadczam, że nie jest obecnie uczestnikiem innego Programu o podobnym charakterze finansowanym ze źródeł publicznych.6. Oświadczam, że będę aktywnie współpracował/a w celu poprawy stanu swojego zdrowia.7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby realizacji projektu oraz zapoznałem/am się i akceptuję poniższą klauzulę informacyjną. Potwierdzam powyższe zgody Mój status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy (w tym osoba długotrwale bezrobotna - tj. powyżej 6 miesięcy w przypadku do 25 roku życia lub powyżej 12 miesięcy w przypadku osób powyżej 25 roku życia.) Osoba zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy (w tym osoba długotrwale bezrobotna - tj. powyżej 6 miesięcy w przypadku do 25 roku życia lub powyżej 12 miesięcy w przypadku osób powyżej 25 roku życia.) Osoba bierna zawodowo ucząca się Osoba bierna zawodowo nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu Osoba pracując w administracji rządowej Osoba pracująca w administracji samorządowej Osoba pracująca w MMŚ Osoba pracująca w organizacji pozarządowej Osoba prowadząca działalność na własny rachunek Osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie Osoba pracująca - inne Miejsce pracy: Wykonywany zawód: STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTUJestem osobą należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia: Tak Nie Odmowa podania informacji Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań: Tak Nie Jestem osobą z niepełnosprawnościami: Tak Nie Odmowa podania informacji Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Tak Nie Odmowa podania informacji Oświadczam, że wszystkie dane wykazane w formularzu są zgodne ze stanem rzeczywistym. W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Rehabilitacja osób z deficytami zdrowotnymi wywołanymi przez COVID-19 w województwie opolskim – projekt pilotażowy” realizowanego w ramach RPO WO 2014-2020 wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby projektu. Potwierdzam
